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オンライン診療に関するご説明
医療法人　有竹眼科
院長　有竹俊明 
以下の注意事項をよくお読みになり、分からない事があればご質問下さい。
　１．オンライン診療では、直接の対面による診療に比べて心身の状態に関して得られる情報が限定されるため、
 　　　診療行為の限界等を正しく理解したうえで受診をお願い致します。
　２．患者がその利点及び不利益等について理解したうえで、その実施を求める場合に実施されます。
　３．医師から患者及びその家族等に対して、利点や不利益等について、事前に説明する必要があります。
　４．提供される情報について、ご不明な点がありましたらご相談下さい。
　５．初診は原則として直接の対面による診療を行います。
　６．定期的な健康診断等を受けている方や、禁煙外来など治療によるリスクが極めて低いものに限り、直接の
　　　対面による診療を組み合わせずにオンライン診療を行う事ができます。
　７．体調の変化やお困りのことがございましたら、ご相談をお願い致します。（対面による診療をご案内する
　　　場合があります。）
　８．ご家族やご友人を含め、第三者に個人情報・医療情報が伝わることのないよう、患者のプラバシーに十分
　　　配慮された環境でオンライン診療を行います。
 
 以上にご理解いただけましたら、以下の「同意書」にご記入をお願い致します。
 
　　　 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― 
 同　意　書
 令和　　　　年　　　　月　　　　日
 　　医療法人 有竹眼科　　院長 有竹俊明先生
 
 　　私は、「オンライン診療」につきまして、オンライン診療計画と併せて上記に記載の事項を読み、
 　　その内容を理解しました。注意事項に従い受診することに同意いたします。
 
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人署名
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代諾者署名
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　　　　）
 
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医療機関記入欄　カルテNo_____________________）